Breve Resumen
Este video proporciona una visión general de los métodos de estudio para evaluar la hemostasia, destacando la importancia de la fase preanalítica y las variables que pueden afectar los resultados. Se discuten las indicaciones para los pacientes, la identificación correcta de las muestras, el uso adecuado de anticoagulantes y la gestión de hematocritos elevados. Además, se explican las pruebas para explorar la hemostasia primaria, secundaria y la fibrinolisis, incluyendo detalles sobre su realización e interpretación.
- Importancia de la fase preanalítica en los estudios de hemostasia.
- Pruebas para evaluar la hemostasia primaria, secundaria y la fibrinolisis.
- Factores que pueden influir en los resultados de las pruebas de coagulación.
Introducción a los métodos de estudio de la hemostasia y errores preanalíticos [0:04]
La clase introduce los métodos de estudio para valorar la hemostasia, señalando que los errores en la etapa preanalítica son comunes en el laboratorio, afectando hasta el 75% de las pruebas de hemostasia. Se enfatiza la necesidad de controlar y monitorear la fase preanalítica, siguiendo normas como la ISO 15.189 del 2003 y las recomendaciones del CLSI, las normas francesas e italianas y las recomendaciones del grupo K en Argentina para el manejo adecuado de las muestras.
Variables preanalíticas en la toma, transporte y procesamiento de muestras [1:21]
Se describen las variables preanalíticas en los estudios de hemostasia, incluyendo la preparación inadecuada del paciente, técnicas de extracción deficientes, tubos incorrectos o mal llenados, y homogeneización insuficiente. En el transporte y almacenamiento, el tiempo, la temperatura y las condiciones son cruciales, así como la centrifugación, la temperatura, el tiempo y la velocidad en la preparación del plasma. También se menciona la importancia de la temperatura de conservación y el descongelamiento del plasma.
Indicaciones para pacientes y factores que alteran los estudios de hemostasia [2:29]
Se detallan las indicaciones para los pacientes antes de realizar estudios de hemostasia, como un ayuno de cuatro a seis horas (dos horas en niños), evitar lácteos y grasas el día anterior, y evitar el ejercicio físico intenso y el estrés, ya que estos pueden aumentar los factores VIII y von Willebrand. Para estudios de fibrinolisis, se recomienda la extracción entre las ocho y las diez de la mañana. Además, se debe considerar la medicación del paciente, ya que ciertos fármacos pueden afectar los resultados de las pruebas de hemostasia.
Identificación del paciente y uso de anticoagulantes [3:34]
Se subraya la importancia de la correcta identificación del paciente, complementando los códigos de barra con la rotulación manual por el extraccionista. El anticoagulante recomendado para las pruebas de hemostasia es el citrato trisódico en concentraciones de 0.109 o 0.129 molar (3.2% o 3.8%), estandarizando la concentración utilizada y fijando los valores de referencia correspondientes. La relación anticoagulante/sangre debe ser 1:9, y la muestra de EDTA utilizada para el hemograma puede servir para estudios de biología molecular de factores protrombóticos, pero no para pruebas de coagulación.
Manejo de hematocritos elevados y efectos de diferentes anticoagulantes [5:20]
Se explica que en pacientes con hematocritos superiores al 55%, la relación 9:1 del tubo puede causar un exceso de citrato, prolongando los tiempos de coagulación. En estos casos, se debe ajustar la concentración de citrato según una tabla o fórmula específica. Se comparan los efectos de diferentes anticoagulantes (citrato, EDTA, heparina) en las pruebas de coagulación, destacando que el citrato trisódico al 3.2% es el adecuado para estas pruebas, mientras que otros anticoagulantes pueden alterar los resultados.
Procedimientos correctos para la extracción y manejo de muestras [9:54]
Se especifican los procedimientos correctos para la extracción de muestras, incluyendo el uso de tubos de plástico o vidrio siliconado, mezcla por inversión, y la proporción adecuada de sangre y anticoagulante. La extracción debe realizarse en una vena de fácil acceso, evitando áreas con hematomas o cicatrización extensa, y se debe evitar el ejercicio excesivo de la mano. Se recomienda obtener la sangre venosa por punción rápida y precisa, evitando la formación de espuma y el éxtasis venoso prolongado.
Orden de llenado de tubos y tipos de plasma para pruebas de coagulación [10:49]
Se indica el orden correcto de llenado de los tubos en la extracción con sistema de vacío (hemocultivos, secos, coagulación, hemograma) y con jeringa (primero el tubo de coagulación). Se debe evitar la extracción por catéter en pacientes internados, y si es necesario, se debe descartar los primeros mililitros de sangre extraídos. Las muestras deben ser procesadas antes de las dos horas, y si no, se debe separar el plasma con pipetas de plástico. No se deben usar tubos de vidrio para pruebas de hemostasia. Se describen los tipos de plasma utilizados: rico en plaquetas, pobre en plaquetas y libre de plaquetas, especificando cómo obtener cada uno y para qué pruebas se utilizan.
Causas de rechazo de muestras e interferencias en pruebas de hemostasia [13:11]
Se enumeran las causas de rechazo de muestras, como muestras coaguladas, hemolizadas, lipémicas, activadas, mal enrasadas o tomadas de catéter sin el descarte recomendado. Se explica cómo preparar el pool de plasmas normales, utilizado como control o para pruebas de mezcla. Se mencionan las interferencias comunes en las muestras, como la hemólisis, ictericia y lipemia, y cómo afectan los resultados de las pruebas de coagulación.
Almacenamiento y transporte de muestras, y efecto del almacenamiento en los resultados [15:35]
Se detallan las condiciones de almacenamiento de los diferentes tipos de plasma (rico, pobre y libre de plaquetas) y cómo transportar las muestras refrigeradas o congeladas. Se indica cómo descongelar plasmas y reactivos congelados antes de su uso. Se muestra el efecto del almacenamiento en diferentes condiciones sobre el tiempo de protrombina, el APTT y los factores de coagulación, destacando la importancia de procesar las muestras rápidamente para evitar alteraciones en los resultados.
Automatización en el laboratorio de hemostasia y métodos de detección [18:06]
Se describe la automatización en el laboratorio de hemostasia, con equipos que realizan pruebas de coagulación de manera eficiente y segura, utilizando técnicas coagulométricas, inmunológicas y colorimétricas. Estos equipos leen códigos de barras y tienen perforadores de tapa, facilitando el proceso. Se mencionan los métodos de detección, como las técnicas fotoópticas y nefalométricas, y las basadas en la viscosidad o electromagnéticas, indicando sus ventajas y limitaciones.
Pruebas globales y confirmatorias para explorar la hemostasia [19:50]
Se clasifican las pruebas de hemostasia en globales, que orientan hacia un trastorno específico, y confirmatorias, que miden de forma específica el componente del sistema hemostático. Se mencionan las pruebas que exploran la hemostasia primaria (tiempo de sangría, recuento de plaquetas, agregación plaquetaria), la hemostasia secundaria (tiempo de protrombina, APTT, tiempo de trombina, dosificación de fibrinógeno) y la fibrinolisis (tiempo de lisis de globulinas, PDF, dímero D).
Tiempo de sangría y densidad plaquetaria [21:43]
Se explica el tiempo de sangría por el método de Ivy, que mide el tiempo que tarda en detenerse la salida de sangre tras una incisión estandarizada, siendo útil para detectar anormalidades plaquetarias. Se mencionan factores que pueden influir en esta prueba, como la ingesta de ácido acetilsalicílico y trombocitopenias. También se describe el tiempo de sangría de Duke, menos sensible. Se detalla el método de filtro para la densidad plaquetaria, que evalúa la capacidad de las plaquetas para quedar retenidas en una columna con perlas de vidrio.
Pruebas de agregación plaquetaria con inductores [25:12]
Se describen las pruebas de agregación plaquetaria con inductores (ADP, epinefrina, ristocetina), que miden la respuesta plaquetaria y la identificación de una función anormal. Se utiliza la técnica de agregometría por transmisión de luz, que registra los cambios de densidad óptica de un plasma rico en plaquetas tras agregar un agonista. Se explica cómo preparar el plasma rico y pobre en plaquetas, y cómo se realiza la prueba en el agregómetro.
Aplicación clínica de la agregación plaquetaria y tiempo de protrombina [28:52]
Se menciona la aplicación clínica de la agregación plaquetaria en el diagnóstico de enfermedades hemorrágicas y trombóticas, así como en el monitoreo de la terapia antiagregante. Se explica el tiempo de protrombina, que valora la vía extrínseca y la vía final común, y se utiliza para monitorear pacientes en terapia anticoagulante oral. Se describe la técnica coulométrica, donde el plasma del paciente se mezcla con calcio y tromboplastina, y cómo se expresan los resultados (segundos, ratio, porcentaje de actividad, INR).
Prolongación y acortamiento del tiempo de protrombina, y curva de calibración [31:18]
Se detallan las causas de prolongación aislada del tiempo de protrombina (deficiencia de factor VII) y en asociación con otros trastornos (deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática). Se menciona el acortamiento del tiempo de protrombina tras el tratamiento con factor VII activado recombinante. Se explica cómo realizar la curva de calibración utilizando diluciones seriadas de plasma calibrador y cómo interpretar los resultados del paciente.
Estandarización del tiempo de protrombina con el INR [33:04]
Se explica la razón internacional normatizada (INR), una corrección matemática del tiempo de protrombina que permite ajustar las diferentes sensibilidades de los reactivos de tromboplastina. Se describe cómo se calcula el INR y su importancia para la comparación de resultados entre distintos laboratorios. Se menciona el índice de sensibilidad internacional (ISI) y cómo debe ser lo más cercano a uno para aumentar la sensibilidad.
Valores objetivo del INR y factores que pueden afectarlo [36:09]
Se indica que el valor objetivo del INR depende de la patología del paciente y el riesgo de sangrado, pero generalmente se acepta entre dos y tres para asegurar una buena anticoagulación. Se mencionan factores que pueden afectar el INR, como la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, los anticoagulantes nuevos, los triglicéridos y el fibrinógeno. Se enumeran las causas de errores frecuentes en la prueba del tiempo de protrombina.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) [38:15]
Se describe el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT), que valora la vía intrínseca y la vía final común. Se utiliza para monitorear pacientes en terapia con heparina no fraccionada. Se explica la técnica coagulométrica, donde el plasma del paciente se mezcla con calcio, fosfolípidos y un activador del mecanismo intrínseco. Se menciona cómo se informa el APTT (segundos, ratio) y cómo establecer los valores de referencia en cada laboratorio.
Prolongación y acortamiento del APTT, y selección de reactivos [40:58]
Se detallan las causas de prolongación aislada del APTT (deficiencias de factores de la vía intrínseca, inhibidores adquiridos) y en asociación con otros trastornos (deficiencia de vitamina K, coagulación intravascular diseminada). Se menciona el acortamiento del APTT debido al ejercicio físico, infecciones e inflamaciones. Se explica cómo seleccionar reactivos para el APTT, considerando su estabilidad, sensibilidad y capacidad para detectar heparina e inhibidores.
Ensayos de mezcla con plasma normal para pruebas de coagulación [42:11]
Se describe el procedimiento de ensayos de mezcla con plasma normal cuando se detectan alteraciones en las pruebas básicas (tiempo de protrombina y APTT). Se utilizan tres tubos: paciente, mezcla de plasma normal y mezcla con plasma normal. Se explica cómo interpretar los resultados de la mezcla y qué acciones tomar según si corrige o no la alteración en el tiempo de protrombina o el APTT.
Cálculo del porcentaje de corrección en ensayos de mezcla [43:37]
Se explica cómo calcular el porcentaje de corrección en los ensayos de mezcla para el tiempo de protrombina y el APTT. Se menciona el índice de Rosner para el APTT y cómo determinar si la mezcla corrige o no la alteración. Se indica que en una zona de incertidumbre, se debe solicitar una repetición de la muestra.
Tiempo de trombina y fibrinógeno [45:54]
Se describe el tiempo de trombina, que evalúa la última etapa de la coagulación (conversión de fibrinógeno a fibrina) y detecta la presencia de anticoagulantes en la muestra. Se explica la técnica, que consiste en mezclar volúmenes iguales de plasma y trombina preincubada. Se mencionan factores que pueden afectar el tiempo de trombina, como anomalías en el fibrinógeno y la presencia de heparina. Se explica el método de Clauss para la dosificación de fibrinógeno, que se basa en la formación de fibrina y la medición del tiempo de coagulación.
Fibrinógeno elevado y disminuido, y fibrinógeno derivado [48:25]
Se mencionan las causas de fibrinógeno elevado (edad, embarazo, anticonceptivos orales, reacciones de fase aguda) y disminuido (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, enfermedad hepática, coagulación intravascular diseminada). Se describe el fibrinógeno derivado, un método más económico que utiliza un solo reactivo y mide el fibrinógeno funcional en los coagulómetros con sistema fotoóptico.
Determinación de factores de las vías intrínseca y extrínseca [50:13]
Se explica cómo determinar los factores de las vías intrínseca y extrínseca, utilizando plasma del paciente diluido y mezclado con un plasma deficiente en el factor a estudiar. Se realiza el APTT o el tiempo de protrombina, y el resultado se interpreta utilizando una curva de calibración. Se destaca que el plasma deficiente no puede compensar la ausencia del factor en el paciente, permitiendo valorar el factor propio del paciente.
Inhibidores naturales de la coagulación: antitrombina, proteína C y proteína S [51:37]
Se describen los inhibidores naturales de la coagulación: antitrombina, proteína C y proteína S. Se explica el método funcional cromogénico para la antitrombina, basado en la inactivación del factor Xa activado. Se menciona el test funcional cromogénico para la proteína C, que mide la proteína C activada. Se describe el inmunoensayo automatizado para la proteína S, que mide la proteína S libre.
Pruebas de fibrinolisis: tiempo de lisis de globulinas, PDF y dímero D [53:45]
Se mencionan las pruebas de fibrinolisis, como el tiempo de lisis de globulinas, el plasminógeno, el PAI, el tPA, la alfa 2 antiplasmina y los productos generados (PDF y dímero D). Se explica el tiempo de lisis de globulinas, que mide el tiempo que tarda en deslizarse el coágulo. Se describen los productos de degradación de fibrinógeno (PDF), que indican formación y lisis del coágulo.
Dímero D: formación, medición y aplicaciones clínicas [55:30]
Se explica la formación del dímero D, un marcador de activación de la coagulación en vivo, y sus aplicaciones clínicas en el diagnóstico y monitoreo de trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada. Se mencionan los métodos de medición del dímero D en el laboratorio, incluyendo ensayos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos, y la importancia de utilizar un calibrador adecuado.
Métodos de laboratorio para la medición del dímero D [58:15]
Se describen los métodos de laboratorio para la medición del dímero D, incluyendo la aglutinación de partículas de látex, las técnicas de ELISA, las técnicas de inmunofluorescencia y las técnicas de inmunofiltración inmunocromatográficas (Point of Care). Se mencionan las características de la técnica ideal y los puntos de corte utilizados en la práctica clínica.
Calibradores y unidades de expresión del dímero D [1:03:37]
Se explica que los distintos ensayos para los dímeros D utilizan diferentes calibradores, lo que resulta en dos tipos de unidades: unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU) y unidades de dímero D (DDU). Se destaca la importancia de informar los resultados de acuerdo con la unidad especificada por el fabricante y no convertirlos a otra unidad.
Plasminógeno: síntesis, activación y función [1:05:25]
Se describe el plasminógeno, una proteína sintetizada en el hígado que circula en dos formas: gluplasminógeno y lisplasminógeno. Se explica cómo se activa el plasminógeno para formar plasmina, una proteasa clave en la fibrinolisis. Se menciona la función de la plasmina en la descomposición del coágulo y su regulación por la alfa 2 plasmina.
Deficiencia de plasminógeno y ensayos para su medición [1:08:22]
Se menciona la deficiencia de plasminógeno, una condición hereditaria autosómica recesiva, y los ensayos disponibles para su medición, incluyendo ensayos inmunológicos y funcionales. Se explica cómo interpretar los resultados de estos ensayos y las condiciones en las que se pueden encontrar niveles aumentados o disminuidos de plasminógeno.
Activador tisular del plasminógeno (tPA) e inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) [1:11:21]
Se describen los ensayos para el activador tisular del plasminógeno (tPA) y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), mencionando las dificultades en su evaluación debido a las fluctuaciones en los niveles y su papel como reactantes de fase aguda. Se mencionan los ensayos de ELISA y los ensayos cromogénicos funcionales para su determinación.
Respuesta fibrinolítica post-isquemia [1:13:03]
Se explica la prueba de respuesta fibrinolítica post-isquemia, que evalúa la capacidad de respuesta fibrinolítica frente a un estímulo como la isquemia. Se describe el procedimiento y cómo interpretar los resultados, indicando que la falta de respuesta adecuada o la hipofibrinolisis se atribuye al aumento del PAI-1 basal o a una disminución en la liberación de tPA.
Consideraciones finales sobre las pruebas de crasis [1:14:19]
Se mencionan consideraciones importantes sobre las pruebas de crasis, destacando que un resultado normal no asegura la ausencia de un déficit de factor de la coagulación. Se enfatiza la importancia de estudiar la crasis a una misma hora del día debido a las variaciones circadianas y de interpretar los resultados en conjunto con la historia clínica del paciente.
